ご注文ありがとうございます この注文用紙をプリントアウト後、必要事項をご記入の上、FAXをお願いします。 当店にて商品金額・送料・代引き等の計算を行います。 当店よりお客様へ金額等の確認の返信FAXを致します。振込先口座番号等も同時にお知らせ致します。 宜しければＦＡＸをお願いします。 　ご氏名 フリガナ 住所 都道府県からアパート・マンション名までご記入下さい 〒 電話番号 FAX番号 メールアドレス メールマガジンをご希望の方はメールアドレスをご記入下さい お支払い方法 ご希望のお支払方法を ○で囲ってください *銀行振込・郵便振替の振込手数料は、 お客様負担にて宜しくお願い致します。 三菱東京UFJ銀行 みずほ銀行 イーバンク銀行 郵便振替　（送金機能付総合通帳「ぱ・る・る」からお振込できます） 代金引換　　（ヤマト運輸　　代引手数料：￥300　） ご注文商品 商品番号 個数 金額 ご希望の配達指定時間帯が ございましたら○で囲ってください 　�@午前中　　　　　�A12時〜14時　　　�B14時〜16時　　 　�C16時〜18時　　�D18時〜20時　　　�E20時〜21時 プレゼント用ラッピング 希望する：210円（有料）にて承ります 質問・ご意見等がございましたら ご自由にお書き下さい ありがとうございました！確認の返信FAXを24時間以内にお送りいたします。